Plaučių embolija

ir Carola Felchner, mokslo žurnalistė

Ricarda Schwarz studijavo mediciną Viurcburge, kur taip pat baigė daktaro laipsnį. Atlikusi daugybę užduočių praktiniame medicinos mokyme (PJ) Flensburge, Hamburge ir Naujojoje Zelandijoje, dabar ji dirba neuroradiologijos ir radiologijos srityje Tiubingeno universitetinėje ligoninėje.

Daugiau apie „houseofgoldhealthproducts“ ekspertus

Carola Felchner yra laisvai samdoma rašytoja medicinos skyriuje ir sertifikuota mokymo ir mitybos patarėja. Prieš tapdama laisvai samdoma žurnaliste, ji dirbo įvairiuose specializuotuose žurnaluose ir internetiniuose portaluose. Prieš pradėdama praktiką, ji studijavo vertimą ir vertimą žodžiu Kemptene ir Miunchene.

Daugiau apie „houseofgoldhealthproducts“ ekspertus Visą „houseofgoldhealthproducts“ turinį tikrina medicinos žurnalistai.

Plaučių embolijos (plaučių arterijos embolijos) atveju plaučių kraujagyslė yra užblokuota, dažniausiai su kraujo krešuliu. Tada plaučiai mažiau aprūpinami krauju. Tai reiškia, kad nepakankamas deguonies kiekis patenka į kraują. Svarbūs plaučių embolijos požymiai yra staigus dusulys ir krūtinės skausmas. Ciklas gali žlugti. Blogiausiu atveju pacientas miršta. Perskaitykite viską, ką reikia žinoti apie plaučių embolijos simptomus, priežastis ir gydymą.

Šios ligos TLK kodai: TLK kodai yra tarptautiniu mastu pripažinti medicininių diagnozių kodai. Jų galima rasti, pavyzdžiui, gydytojo laiškuose arba nedarbingumo pažymėjimuose. I26

Plaučių embolija: trumpa apžvalga

• Simptomai: dusulys, krūtinės skausmas, nerimas ir neramumas, (kraujo) kosulys, galvos svaigimas ar alpimas
• Gydymas: Stabilizuokite kvėpavimą ir kraujotaką, skirkite deguonies ir skausmą malšinančių preparatų / kraują skystinančių medžiagų (trombų tirpimas), jei reikia, kateterio terapija, retai - operacija
• Profilaktika: mankšta, mesti rūkyti, kompresinės kojinės ir kt.
• Rizikos veiksniai: t.y. Rūkymas, kontraceptinės tabletės, širdies ir plaučių ligos, senatvė, ilgas sėdėjimas, nutukimas, operacijos, lovos suvaržymas
• Tyrimas: kraujo tyrimas, EKG, ultragarsas, kompiuterinė tomografija (CT), scintigrafija
• Prognozė: didelė mirties rizika per pirmąsias dvi valandas po simptomų atsiradimo; greitesnis gydymas pagerino prognozę

Plaučių embolija: simptomai

Plaučių embolijos simptomų tipas ir sunkumas priklauso nuo pažeistos plaučių zonos dydžio. Kartais labai mažos plaučių embolijos nesukelia jokių simptomų. Tačiau dažniausiai staiga atsiranda dusulys, kurį lydi krūtinės skausmas. Išreikšta plaučių embolija gali sukelti net kraujotakos sutrikimą ir, blogiausiu atveju, mirtį.

Klasikiniai plaučių embolijos simptomai

Priklausomai nuo užsikimšusios plaučių kraujagyslės dydžio, atsiranda šie plaučių embolijos požymiai:

• Dusulys ir (arba) greitas kvėpavimas
• Širdies aritmija (širdies plakimas, širdies plakimas)
• Krūtinės skausmas (gali spinduliuoti į pilvą ar petį)
• Baimė ir nerimas
• Kosulys ir (arba) kosulys krauju
• Triukšmingi garsai kvėpuojant
• Prakaitas
• Galvos svaigimas ar alpimas

Jei embolija paveikia labai didelius indus arba jei didelis plaučių plotas nebepakankamas krauju, kraujotakos sistema labai greitai žlunga šoko pavidalu. Kraujo spaudimas yra labai žemas. Širdis stengiasi perpumpuoti pakankamai kraujo į visus kūno organus, todėl plaka greičiau. Rankos, rankos, pėdos ir kojos atrodo vėsios, nes joms trūksta kraujo. Kartais dėl nepakankamo deguonies lūpos tampa melsvos.Jei jie vis dar yra sąmoningi, nukentėjusieji dažnai būna labai neramūs ir (arba) labai bijo.

Jei paveikta didelė plaučių sritis, kalbama apie fulminantinę plaučių emboliją.

• „Mesti rūkyti visada yra gera idėja“

  Trys klausimai

  

  Profesorius dr. med. Feliksas Hertas,
  Pulmonologas

• 1

  Ar po embolijos vėl pasveiksite?

  

  Profesorius dr. med. Feliksas Hertas

  Jei jis atpažįstamas ir laiku skiriamas kraujo skiediklis, taip. Paprastai galite jį gauti pusę metų. Problema ta, kad plaučiai greitai atsigauna, tačiau krešulys sėdi kraujo sistemoje. Ir ten jis gali sukelti tai, kad dešinysis skilvelis turės atlaikyti didesnį slėgį, kuris vadinamas plaučių hipertenzija, todėl vėliau širdis yra gerai valdoma.

• 2

  Ar po to turite pakeisti savo gyvenimo būdą?

  

  Profesorius dr. med. Feliksas Hertas

  Tai priklauso nuo to, kokia buvo embolijos priežastis. Būna vienkartinių įvykių, pavyzdžiui, reikia dėvėti gipsą. Tada jums nieko nereikia keisti. Tačiau neabejotinai yra trombozės rizikos veiksnių, tokių kaip rūkymo ir hormoninių tablečių derinys moterims, kurios gali turėti įtakos. Mesti rūkyti visada yra gera idėja, o tikslinės grupės pakeitimas kitu kontracepcijos metodu taip pat yra gera idėja.

• 3

  Kaip užkirsti kelią kraujo krešulių susidarymui?

  

  Profesorius dr. med. Feliksas Hertas

  Jei turite įgimtą krešėjimo sutrikimą, galite atlikti heparino injekcijas, kad kraujas tekėtų prieš ilgas keliones, kai kraujas kaupiasi kojose. Priešingu atveju visi turėtų daug gerti ir nuolat ištiesti kojas, kad kraujas galėtų tinkamai cirkuliuoti.

• 

  Profesorius dr. med. Feliksas Hertas,
  Pulmonologas

  Thoraxklinik Heidelberg medicinos direktorius ir vyriausiasis gydytojas, vidaus ligų - pulmonologijos skyriaus vyriausiasis gydytojas.

Plaučių embolijos sukėlėjai

Kol kraujo krešulys neužblokuoja plaučių arterijos, maži jos gabaliukai gali atskirti ir pereiti į mažesnius plaučių indus. Šios mažos embolijos jau gali sukelti tokius simptomus kaip krūtinės skausmas, švokštimas, kosulys ar alpimas. Jei gydymas pradedamas greitai, dažnai galima išvengti didesnės ir pavojingesnės plaučių embolijos.

Todėl į minėtus skundus reikia žiūrėti rimtai. Tai ypač pasakytina apie dusulį ir krūtinės skausmą, jei taip pat yra kojų venų trombozė. Kraujo krešulio dalis giliosiose kojų venose kraujas gali nunešti ir nuplauti į plaučius. Tada kyla plaučių embolijos pavojus. Esant kojų venų trombozei, paveikta koja dažnai būna skausmingai patinusi, rausvos spalvos ir šiltesnė nei kita koja. Jei pacientas nebuvo judrus, kaip įprasta, o gal net gulėjo lovoje, paraudusi koja yra įspėjamasis trombozės požymis. Kadangi pacientai paprastai (daugiau) būna neaktyvūs po operacijos, plaučių embolijos rizika čia yra ypač didelė. Nes be judesio venoms sunkiau išlaikyti kraują. Tada lengvai susidaro kraujo krešuliai.

Neveiklumas ir (arba) galūnės imobilizavimas sulėtina kraujotaką. Tai padidina riziką, kad atsiras kraujo krešulys ir atsiras plaučių embolija!

Plaučių embolijos komplikacijos

Kuo didesnė kraujagyslė užsikimšusi, tuo sunkesnės pasekmės. Jie netgi gali kelti pavojų paciento gyvybei. Šioje lentelėje išvardytos galimos plaučių embolijos pasekmės ir pagrindiniai jų simptomai.

Plaučių embolijos komplikacija	Simptomai
Plaučių uždegimas	Nuo kvėpavimo priklausomas krūtinės skausmas
Audinių vandens patekimas tarp dviejų plaučių (pleuros efuzija)	Sunkus kvėpavimas, triukšmas kvėpuojant
Plaučių infarktas	Kosulys krauju
Plaučių uždegimas, kurį sukelia plaučių priepuolis (infarktinė pneumonija)	Kosulys, dusulys, karščiavimas, šaltkrėtis
Dešinysis širdies ir dešinės širdies nepakankamumas	perpildytos (sustorėjusios) kaklo venos, vandens susilaikymas kojose
Aukštas kraujospūdis plaučiuose (plaučių hipertenzija)	Sumažėjęs našumas, dusulys su nedideliu krūviu, galvos svaigimas

Kai kurios problemos gali atsirasti gana greitai po embolijos. Kiti vystosi dienas ar savaites.

Plaučių embolija: gydymas

Jei įtariate plaučių emboliją, nedelsdami kreipkitės į greitąją pagalbą! Pacientas turi kuo mažiau judėti. Priešingu atveju daugiau krešulių gali nulupti ir užkimšti indą. Sustojus širdies ir kraujagyslių sistemai, reikia nedelsiant pradėti gaivinimą!

Jei reikia, skubios pagalbos gydytojas tęs gaivinimą ir, jei reikia, pacientui atliks dirbtinį kvėpavimą. Paciento kvėpavimas ir kraujotaka turi būti kuo greičiau stabilizuoti, kad būtų išvengta organų pažeidimo (pvz., Smegenų). Norėdami tai padaryti, gydytojas gali duoti pacientui deguonies ir vaistų, įskaitant kraujo skiediklius ir skausmą malšinančius vaistus. Tada ligoninėje atliekami būtini tyrimai ir pradedamos tolesnės plaučių embolijos gydymo priemonės. Jie priklauso nuo ligos sunkumo. Pacientus, kuriems yra sunki plaučių embolija, reikia stebėti ir gydyti intensyviosios terapijos skyriuje.

Antikoaguliantai

Jei sergate plaučių embolija, jums paprastai bus skiriami antikoaguliantai (vadinami antikoaguliantais). Tai užtikrina, kad nesusidarytų naujų kraujo krešulių ir kad nesusidarytų esami krešuliai. Mažus kraujo krešulius organizmas suskaido.

Dažnai pacientams keletą dienų švirkštu ar infuzija duodamas antikoaguliantas, pvz., Heparinas. Po to pacientai pradeda vartoti antikoaguliantą tablečių pavidalu.

Dabar yra dvi antikoaguliantų veikliosios medžiagos, kurias galima duoti tablečių pavidalu iš karto po diagnozės nustatymo - prieš tai nereikia duoti antikoaguliantų injekcijų ar infuzijų.

Antikoaguliantą tablečių pavidalu („geriamąjį antikoaguliantą“) reikia tęsti keletą mėnesių.

Lengvos plaučių embolijos atveju vien tik gydymui pakanka antikoaguliantų. Be to, jei komplikacijų rizika yra maža, pacientai kartais gali būti gydomi net ambulatoriškai (namuose).

Vaistai, tirpinantys kraujo krešulį

Esant sunkesnei plaučių embolijai, gydymo antikoaguliantais nepakanka. Kraujo krešulys plaučiuose turi būti tikslingai pašalintas, kad būtų atkurtas kraujo tekėjimas į plaučių audinį. Tai galima pasiekti naudojant tam tikrus vaistus, vadinamus trombolitikais (dar vadinamus fibrinolitikais), tokius kaip streptokinazė ir urokinazė. Jie suleidžiami tiesiai į paciento kraują ir gali greitai suskaidyti kraujo krešulį plaučiuose. Ši plaučių embolijos gydymo forma vadinama vaistų trombolize arba lizės terapija.

Lizės terapija yra labai efektyvi gydant plaučių emboliją, tačiau gali turėti rimtų šalutinių poveikių: kai kuriems pacientams ji sukelia pavojingą kraujavimą organizme, pavyzdžiui, smegenyse. Prieš pradedant naudoti šią plaučių embolijos gydymo formą, gydytojas pasveria naudos ir rizikos santykį atitinkamam pacientui. Dažniausiai šis metodas naudojamas žmonėms, sergantiems sunkia plaučių embolija ir nestabilia kraujotaka. Taip yra todėl, kad šiems „hemodinamiškai nestabiliems“ pacientams yra didelė (mirtinų) komplikacijų rizika. Štai kodėl čia ypač svarbu greitai atsikratyti krešulio plaučiuose.

Naudodami kateterį pašalinkite kraujo krešulius

Kai kuriems pacientams vaistų trombolizė būtų pernelyg rizikinga, pavyzdžiui, dėl to, kad kraujavimo rizika yra per didelė. Tada kraujo krešulys plaučių kraujagyslėje gali būti pašalintas naudojant kateterį. Kateteris atsargiai į veną įkišamas į paveiktą indą ir pasiekiamas kraujo krešulys. Tada kraujo krešulys gali būti suskaidytas į labai mažus gabalėlius naudojant mažus instrumentus. Kai kurie kateteriai taip pat sukuria ultragarso bangas, kad pašalintų krešulį. Tuo pačiu metu trombolizinį agentą, ištirpinantį krešulį, taip pat galima įvesti per kateterį.

Kateteriu pašalinkite kraujo krešulius

Kateteris įvedamas per veną ir pasiekiamas kraujo krešulys. Tada krešulys gali būti suskaidytas naudojant kateterio instrumentus ir ištirpinamas išleidžiant vaistą (trombolizinį).

Atviroje operacijoje pašalinkite kraujo krešulius

Jei plaučių embolijos gydymas kateteriais yra nesėkmingas, gali prireikti pašalinti kraujo krešulį atliekant atvirą operaciją. Procedūra vadinama plaučių embolektomija. Pacientui atliekama bendra anestezija ir jis prijungiamas prie širdies ir plaučių aparato. Tai perima dviejų organų užduotis operacijos metu.

Kadangi visa operacija yra labai rizikinga, ji atliekama tik kraštutiniais atvejais.

Plaučių embolija: priežastys ir rizikos veiksniai

Plaučių embolija atsiranda, kai plaučių kraujagyslė užsikimšusi. Šis vidurių užkietėjimas gali atsirasti dėl kelių priežasčių.

Plaučių embolija dėl kraujo krešulių

Daugeliu atvejų plaučių embolija yra kraujo krešulio, susidariusio kojos venoje (kojų venų trombozė), rezultatas ir patenka į plaučius kartu su kraujotaka. Kodėl lupasi krešulys kojoje, gali turėti labai banalių priežasčių, pavyzdžiui, paprasčiausiai atsikelti ryte, bet ir įtempti tuštinantis bei staigų fizinį krūvį.

Plaučių embolija dėl trombozės

Plaučių embolija atsiranda, kai dalis kraujo krešulio išsiskiria ir per širdį patenka į plaučių arteriją.

Atsiskyręs krešulys su veniniu krauju pasiekia dešinę širdį ir iš ten pumpuojamas į plaučius. Plaučių arterijoms toliau siaurėjant ir atitinkamai siaurėjant, krešulys ilgainiui įstrigs ir užkimš kraujagyslę.

Tam tikri rizikos veiksniai skatina kojų venų trombozės vystymąsi. Jie apima:

• rūkymas
• Gerkite kontraceptines tabletes arba pakeičiamąją hormonų terapiją
• Nėštumas ir laikotarpis po gimdymo
• Judėjimo apribojimas (lovos poilsis, gipsas)
• Vėžio ligos ar gydymas
• Operacijos (ypač pilvo, klubo ar kelio sąnario)
• Nutukimas
• ilgesnės kelionės lėktuvu
• Širdies ir plaučių ligos
• Kraujo krešėjimo sutrikimai
• vyresnis amžius (nuo 50 iki 60 metų)
• Trombozė šeimos nariuose
• Lėtinis venų nepakankamumas, venų varikozė

Kitos plaučių embolijos priežastys

Retais atvejais plaučių arterijos užsikimšimas dėl plaučių embolijos turi kitų priežasčių nei kraujo krešulys:

Kartais už jos slypi riebi embolija. Čia iš kaulų čiulpų išsiskiria riebalai, kurie per veninius indus migruoja į plaučius ir čia užkemša indą. Tai gali atsitikti, pavyzdžiui, po ortopedinių operacijų, tokių kaip klubo protezo implantacija arba po šlaunikaulio lūžio.

Amniono skysčio embolija yra labai pavojinga komplikacija gimdymo metu tiek motinai, tiek vaikui. Amniono skystis gali prasiskverbti į motinos kraujotaką ir per žaizdą pasiekti plaučius, kuriuos sukelia iš dalies atsilaisvinusi placenta gimdoje. Įvairūs cheminiai procesai ir alerginio šoko forma sukelia trombų susidarymą kraujagyslėse. Plaučių arterijos susiaurėja. Daugybė kraujo krešulių sukelia dar daugiau embolijų. Galų gale širdies ir kraujagyslių sistema gali žlugti.

Dujų sukelta plaučių embolija (oro embolija) atsiranda, kai oras patenka į kūno venas ir kartu su krauju patenka į plaučių arterijas. Labai retai tai galima padaryti per veną arba medicinines intervencijas.

Plaučių embolija: tyrimai ir diagnozė

Simptomai, tokie kaip staigus krūtinės skausmas ir dusulys, gali rodyti plaučių emboliją, tačiau jie gali turėti ir kitų priežasčių. Norėdami paaiškinti, gydytojas pirmiausia užduos pacientui keletą klausimų, kad surinktų ligos istoriją (anamnezę). Tai padės įvertinti plaučių embolijos tikimybę. Galimi gydytojo klausimai yra šie:

• Apatinės kojos patinusios ar paraudusios?
• Ar per pastarąsias keturias savaites jums buvo atlikta operacija?
• Ar ilgai gulėjote lovoje ar turėjote ribotą judumą?
• Ar sergate naviko liga?
• Ar per pastarąsias šešias savaites gavote navikų terapiją (radiaciją, chemoterapiją ir pan.)?
• Ar kada nors sirgote giliųjų venų tromboze ar plaučių embolija?
• Ar kosite krauju?
• Ar esate nėščia?
• Ar vartojate kontraceptines tabletes ar kitą preparatą, kuriame yra moteriškų lytinių hormonų?

Po anamnezės diskusijos atliekamas išsamus fizinis tyrimas, siekiant rasti papildomų plaučių embolijos įrodymų. Pavyzdžiui, gydytojas klauso širdies ir plaučių bei matuoja paciento kraujospūdį.

Plaučių embolija: kraujo tyrimai

Tam tikros kraujo vertės gali padėti nustatyti plaučių embolijos diagnozę. Kadangi su kojų venų tromboze ar plaučių embolija organizmas vėl bando ištirpinti kraujo krešulius. Tai sukuria vadinamuosius D-dimerius. Tai skaidulinio baltymo fibrino, kuris yra susijęs su kraujo krešulių susidarymu, skilimo produktai. Jei paciento kraujyje nėra D-dimerų, plaučių embolija yra mažai tikėtina.

Kitos svarbios kraujo vertės yra troponinas ir smegenų natriuretiniai peptidai (BNP). Su plaučių embolija padidėja jų kiekis kraujyje.

Deguonis ir anglies dioksidas kraujyje taip pat yra svarbūs parametrai, kai įtariama plaučių embolija. Kadangi dėl plaučių embolijos sutrinka dujų mainai plaučiuose, deguonies kiekis kraujyje sumažėja. Kvėpavimas pagreitėja, kad kompensuotų šį trūkumą. Dėl to iškvepiama daugiau anglies dioksido - sumažėja ir jo kiekis kraujyje.

Plaučių embolija: EKG

Elektrokardiografinis tyrimas taip pat gali padėti diagnozuoti plaučių emboliją. Norėdami tai padaryti, prie paciento krūtinės, riešų ir kulkšnių pritvirtinami keli elektrodai ir kabeliais prijungiami prie matavimo prietaiso. Širdies plakimą fiksuoja registratorius. Kadangi plaučių arterijų embolija reiškia, kad širdis turi siurbti nuo didesnio slėgio ir aprūpinama mažiau deguonies, EKG rodo širdies raumens perkrovos požymius.

Plaučių embolija: ultragarsinis tyrimas

Širdies echoskopija (echokardiografija) gali parodyti, ar širdis tinkamai veikia dėl plaučių embolijos. Norėdami tai padaryti, gelis tepamas ant krūtinės širdies srityje. Tyrėjas gali naudoti ultragarso galvutę, kad pamatytų širdies ertmes, vožtuvus ir kraujotaką. Be to, ultragarso aparatu dažnai tiriamos kojų venos: plaučių embolija labai dažnai išsivysto dėl kojų venų trombozės. Ultragarsas gali atskleisti galimus venų krešulių susidarymo atvejus.

Plaučių embolija: CT ir scintigrafija

Plaučių embolija paprastai gali būti labai aiškiai matoma naudojant kompiuterinę tomografiją (CT). Prieš tyrimą gydytojas į paciento rankos veną suleidžia kontrastinės medžiagos. Tada iš paciento krūtinės daromas KT vaizdas. Tada radiologas gali stebėti plaučių kraujagyslių eigą ir surasti trombus.

Kai kuriais atvejais taip pat atliekama plaučių scintigrafija. Tai branduolinės medicinos egzaminas, kurio metu pacientas turi įkvėpti radioaktyviai pažymėtos medžiagos. Tyrimo nuotraukose galite pamatyti, kaip gerai atskiros plaučių sritys aprūpinamos krauju ir yra vėdinamos.

Plaučių embolija: ligos eiga ir prognozė

Plaučių embolijos pavojingumas priklauso nuo jos sunkumo ir paciento sveikatos. Išreikšta plaučių embolija kelia pavojų gyvybei. Ūminė mirtis dažnai įvyksta per dvi valandas nuo plaučių embolijos simptomų atsiradimo. Paciento išgyvenimo tikimybė gali padidėti, jei nedelsiant iškviečiamas gydytojas ir pradedamas tinkamas gydymas.

Išgyvenus ligą, tikimybė patirti kitą plaučių emboliją dažnai padidėja. Todėl svarbu sumažinti kraujo krešulių susidarymo riziką. Tai apima, pavyzdžiui, tai, kad pacientai sąžiningai vartoja antikoaguliantus, kaip nurodė gydytojas. Ši narkotikų profilaktika gali trukti mėnesius ar metus. Kai kurie pacientai taip pat turi vartoti antikoaguliantus visą gyvenimą.

Daugiau prevencinių priemonių rasite žemiau.

Plaučių embolija: prevencija

Apskritai užtikrinkite reguliarų mankštą kasdieniame gyvenime. Tai apsaugo nuo kraujo krešulių susidarymo ir galimo plaučių embolijos.

Gydytojas dažnai skiria antikoaguliantų (pvz., Kaip heparino injekciją), jei ilgai gulite lovoje ir sergate ligomis, skatinančiomis trombozės susidarymą. Jie skirti sumažinti trombozės ir plaučių embolijos riziką.

Nerūkyti! Tai ypač pasakytina, jei jau išsivystė trombozė.

Po operacijos, jei įmanoma, vėl turėtumėte greitai judėti. Jei turite gulėti lovoje, galite pagreitinti kraujotaką venose, pakeisdami raumenų įtampą. Tai sumažins kraujo krešulių susidarymo riziką.

Taip pat turėtumėte skatinti kraujotaką kojose ilgų skrydžių metu. Kai tik įmanoma, atsikelkite ir atlikite kelis žingsnius. Pėdų gimnastiką galite atlikti ir sėdėdami (pavyzdžiui, sukdami ratus). Gerkite pakankamai, bet ne kavos ar alkoholio. Nedėvėkite ribojančių drabužių. Skrydžio metu turėtumėte dėvėti kompresines kojines, ypač jei turite silpnų venų.Tokios kojinės taip pat gali būti naudingos, jei ilgai gulite lovoje ir nėštumo metu.

Jei yra didelė trombozės ir plaučių embolijos rizika, į apatinę tuščiąją veną galima įterpti tam tikro tipo sietą (cava ekraną). Jis sulaiko krešulius iš kojų venų, kad jie nepatektų į plaučius ir nesukeltų plaučių embolijos.

Papildoma informacija

Gairės

• S2k gairė „Venų trombozės ir plaučių embolijos diagnostika ir gydymas“, Vokietijos angiologijos draugija - kraujagyslių medicinos draugija e.V. (Būsena: 2015 m.)

Žymos:  vakcinos dantų priežiūra vaistažolių namų gynimo priemonės