Žaizdų gijimo sutrikimas

Clemensas Gödelis yra laisvai samdomas darbuotojas „houseofgoldhealthproducts“ medicinos komandoje.

Daugiau apie „houseofgoldhealthproducts“ ekspertus Visą „houseofgoldhealthproducts“ turinį tikrina medicinos žurnalistai.

Jei žaizda negyja tinkamai, žaizdos gijimo procesas vėluoja ir ji gali užsikrėsti. Toks sutrikimas dažnai atsiranda susilpnėjus imuninei sistemai ir po chirurginių intervencijų. Tokiais atvejais turi būti pradėtas specialus žaizdų gydymas, kitaip gresia sunkiausios komplikacijos. Čia galite perskaityti viską, ką reikia žinoti apie simptomus, diagnozę ir žaizdų gijimo sutrikimų gydymą!

Šios ligos TLK kodai: TLK kodai yra tarptautiniu mastu pripažinti medicininių diagnozių kodai. Jų galima rasti, pavyzdžiui, gydytojo laiškuose arba nedarbingumo pažymėjimuose. T89T79T81

Žaizdų gijimo sutrikimas: aprašymas

Žaizda yra gretimų audinių atskyrimas ant išorinio ar vidinio kūno paviršiaus. Jei žaizda negyja arba tik blogai gydo, kalbama apie žaizdos gijimo sutrikimą. Tai, be kita ko, yra mėlynių susidarymas, žaizdos sekreto kaupimasis po žaizda (seroma), žaizdos kraštų išsiskyrimas, žaizdos įtrūkimai ir, svarbiausia, infekcijos.

Lėtinės žaizdos atveju vidinės ar išorinės odos barjero ir po juo esančių struktūrų sanglauda iš esmės yra sutrikusi mažiausiai aštuonias savaites.

Įvykis

Nuo trijų iki dešimties procentų žaizdų neužgyja per ilgą laiką. Maždaug vienas procentas visų gyventojų turi lėtinę žaizdą. Sakoma, kad Vokietijoje iki trijų milijonų žmonių kenčia nuo žaizdų gijimo sutrikimų. Tai viena dažniausių operacijos komplikacijų. Kraujagyslių chirurgijoje žaizdų gijimo sutrikimų pasitaiko iki 20 procentų visų operuotų. Vyresni nei 60 metų žmonės tris kartus dažniau serga žaizdų gijimo sutrikimais nei jaunesni. Maždaug 40 procentų ilgai gulinčių žmonių kenčia nuo vadinamosios dekubito opos-prastai gyjančios opos, kurią sukelia pragulos.

Žaizdų gijimo sutrikimo problema taip pat yra pasikartojimo rizika. Kadangi dažniausiai tai atsiranda dėl esamų pagrindinių ligų, žaizdų gijimo sutrikimai pasikartoja daugiau nei 60 proc.

Žaizdų gijimas

Apie sudėtingą žaizdos gijimo procesą galite perskaityti straipsnyje „Žaizdų gijimas“.

Žaizdų gijimo sutrikimas: simptomai

Pagrindinis žaizdų gijimo sutrikimo simptomas yra žaizdos defektas, kuris gali pasireikšti įvairiais būdais. Be to, paprastai (stiprus) skausmas ir kraujavimas. Be tikro žaizdų gijimo sutrikimo, gali atsirasti kitų sužalojimų, tokių kaip kaulų, kraujagyslių ar nervų pažeidimas. Kraujo ir limfos apytakos sutrikimai apsunkina gijimo procesą ir sukelia tolesnius simptomus, tokius kaip limfedema.

Jei žaizda yra užkrėsta, žaizda yra raudona, perkaitusi ir dvokianti. Žaizdos išsiskyrimas žymiai padidėja ir atsiranda skausmas (spaudimas). Aplinkiniai limfmazgiai gali išsipūsti (skausmingai) kaip imuninės reakcijos požymis. Jei taip pat yra karščiavimas, tai gali būti pavojingo apsinuodijimo krauju (sepsio) požymis.

Žaizdų gijimo sutrikimas: priežastys ir rizikos veiksniai

Prastą žaizdų gijimą lemia įvairūs veiksniai. Dažnai dėl lėtinės ligos žaizda neužsidaro. Skiriamos vietinės (t. Y. Žaizdos srityje) ir sisteminės žaizdų gijimo sutrikimų priežastys.

Nepalankios žaizdos sąlygos

Svarbiausias vietinis rizikos veiksnys, dėl kurio sutrinka žaizdų gijimas, yra nepalankios žaizdos sąlygos. Ypač plačios, sumuštos, sausos ar nešvarios žaizdos, kurios taip pat gali būti užkrėstos, dažniausiai blogai gyja. Pūlių ir mėlynių atsiradimas dar labiau apsunkina gijimo procesą. Be to, lygūs pjūviai paprastai gyja geriau nei įkandimo žaizdos, o mažos ir paviršinės žaizdos - geriau nei didelės ir gilios žaizdos.

Siūlės ir tvarsčiai

Žaizdą turi pasiekti pakankamai deguonies. Neteisingas apsirengimo pasirinkimas arba per griežta siūlė gali apriboti deguonies tiekimą. Todėl žaizdos tvarsčio pasirinkimas yra labai svarbus gijimo procesui. Tvarstis turėtų apsaugoti nuo išdžiūvimo, leisti pakankamai deguonies ir nelipti prie naujai atsirandančio odos sluoksnio.

Kai žaizda susiuvama, svarbu rasti tinkamą laiką tempti siūlą (nebent buvo naudojamos savaime tirpstančios siūlės). Jei siūlai traukiami per anksti, žaizda gali vėl atsiplėšti. Tačiau jei siūlas traukiamas per vėlai, tai skatina infekcijų vystymąsi ir trukdo galutinai uždaryti žaizdą.

amžiaus

Žaizdos senatvėje dažniausiai gyja prasčiau nei jaunesniais metais. Tačiau taip yra ir dėl dažnesnių lydinčių ligų.

Pagrindinės ligos

Dažniausios sisteminės žaizdų gijimo sutrikimų priežastys yra cukrinis diabetas (ypač diabetinės pėdos sindromas) ir kraujagyslių ligos - ypač lėtinis venų nepakankamumas (CVI, lėtinis venų nepakankamumas) ir periferinių arterijų okliuzinė liga (PAD).

Kitos ligos, dėl kurių gali sutrikti žaizdų gijimas, yra odos ligos, lėtinės skausmo ligos, navikai (ir jų gydymas spinduliuote ir chemoterapiniais preparatais), didelis bilirubino ir karbamido kiekis, anemija ir dehidratacija. Be to, imuninės sistemos sutrikimai ir sunkios infekcijos (pvz., Tuberkuliozė, sifilis, ŽIV ir kitos virusinės infekcijos) taip pat skatina žaizdų gijimą.

Apskritai, beveik visų žmogaus kūno sistemų disbalansas sukelia žaizdų gijimo sutrikimus, įskaitant hormoninius (pvz., Kušingo liga) ir psichologinius sutrikimus (tokius kaip demencija, priklausomybė nuo narkotikų). Žaizda neišgydys, jei toks disbalansas nebus ištaisytas.

rūkymas

Rūkymas yra svarbus blogai gydomų žaizdų rizikos veiksnys. Vienas tyrimas parodė, kad 50 proc. Rūkalių, palyginti su 21 proc. Nerūkančiųjų, po operacijos patyrė žaizdų gijimo sutrikimą.

maitinimas

Dieta taip pat vaidina svarbų vaidmenį, nes baltymai, vitaminai, mineralai ir mikroelementai yra svarbūs gijimo procesui. Per mažas kalorijų suvartojimas ir didelis antsvoris skatina žaizdų gijimo sutrikimą. Žaizdos negyja gerai, jei audiniams atsinaujinti trūksta baltymų ir jų sudedamųjų dalių - amino rūgščių. Baltymų trūkumas taip pat gali atsirasti, pavyzdžiui, jei kepenys negamina pakankamai baltymų. Baltymų trūkumo situacijos taip pat pasitaiko sergant piktybinėmis navikų ligomis.

Pooperacinė žaizdų priežiūra

Ar žaizda gerai užgyja po operacijos, priklauso ne tik nuo chirurgo įgūdžių, bet ir nuo pooperacinės žaizdos priežiūros ir priežiūros. Žaizda po operacijos neužgyja, jei nepaisoma paciento padėties - jei pacientas nuolat guli ant žaizdos, dėl nuolatinės slėgio apkrovos sutrinka žaizdų gijimas.

Jei operacijos metu montuojami svetimkūniai, tokie kaip protezai, kūno gynybinė reakcija gali papildomai trukdyti gijimo procesui. Bendra taisyklė yra tokia: ypač ilgos operacijos ir didelis kraujo netekimas operacijos metu skatina žaizdų gijimo sutrikimą.

Vaistas

Taip pat patariama atsargiai vartoti vaistus, kurie gali tiesiogiai ar netiesiogiai atitolinti gijimo procesą. Tai apima, pavyzdžiui, kortikosteroidus, vaistus nuo vėžio, psichotropinius vaistus ir antikoaguliantus.

Paciento bendradarbiavimas

Paskutinis, bet ne mažiau svarbus dalykas - paciento bendradarbiavimas taip pat atlieka lemiamą vaidmenį. Tik nuoseklus nustatytos terapijos laikymasis gali užkirsti kelią žaizdų gijimo sutrikimui arba padaryti jūsų gydymą sėkmingą.

Žaizdų gijimo sutrikimas: tyrimai ir diagnozė

Žaizdų gijimo sutrikimų specialistai yra paviršinių žaizdų dermatologai (dermatologai) ir vidinių žaizdų chirurgai. Jei žaizda patenka po operacijos, pirmiausia turite susisiekti su chirurgu. Pirmiausia gydytojas, be kita ko, paprastai užduoda šiuos klausimus:

• Kiek laiko ši žaizda egzistuoja?
• Kaip atsirado žaizda?
• Ar jus kankina skausmas ar karščiavimas?
• Ar per tą laiką žaizda geriau užgijo?
• Ar jau patyrėte žaizdų gijimo sutrikimų?
• Ar turite kokių nors ankstesnių ligų?
• Ar reagavote (taip pat alergiškas) žaizdų gydymui?

Laikinai nustatant žaizdos trukmę, žaizda gali būti klasifikuojama kaip ūminė arba lėtinė. Karščiavimo klausimas ir kūno temperatūros matavimas yra svarbūs siekiant kuo anksčiau nustatyti galimą apsinuodijimą krauju (sepsį).

Po pokalbio gydytojas apžiūrės ir apžiūrės žaizdą. Jis tikrina, ar pažeistoje vietoje palaikoma kraujotaka, motoriniai įgūdžiai ir jautrumas. Atidžiau apžiūrėjus žaizdų gijimo sutrikimą, reikia įvertinti, kiek giliai plečiasi žaizda ir kokios struktūros yra paveiktos. Pavyzdžiui, jei žaizda pasiekė kaulą, kyla kaulų uždegimo pavojus. Šis vadinamasis osteitas arba osteomielitas gali turėti rimtų pasekmių.

Taip pat svarbu įvertinti žaizdos būklę. Gydytojas, be kita ko, turi atkreipti dėmesį į pūlį, paraudimą ir negyvus audinius. Tokiu būdu jis gali įvertinti, ar žaizda yra aseptinė (be mikrobų), užteršta ar septinė (užkrėsta). Galiausiai jis apytiksliai nustatys žaizdų gijimo fazę terapiniais ir prognostiniais tikslais.

Dėl didesnių ir sunkesnių žaizdų gijimo sutrikimų būtina atlikti papildomus tyrimus.

Kraujo tyrimas

Kraujo tyrimas gali parodyti infekciją ir leis įvertinti raudonųjų ir baltųjų kraujo kūnelių bei trombocitų skaičių.

Vaizdavimas

Esant gilesnėms ir vidinėms žaizdoms, taip pat įtarus svetimkūnius ar kaulų lūžius, vaizdą reikia atlikti kaip žaizdų gijimo sutrikimo diagnozės dalį: pirmiausia gali padėti ultragarsinis tyrimas. Jei žaizda nėra paviršutiniška, jos mastą reikia įvertinti naudojant kompiuterinę tomografiją (KT), magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) arba rentgeno spindulius.

Žaizdos tepinėlis / biopsija

Jei įtariama žaizdos infekcija, reikia paimti tamponą. Tai naudojama tiksliai nustatyti patogeno tipą ir išsiaiškinti, ar jis atsparus tam tikriems antibiotikams. Bet kokį gydymą antibiotikais reikia pradėti tik po to, kai buvo paimta žaizdos tamponė, kitaip rezultatas bus suklastotas.

Jei įtariama, kad žaizda yra navikinis procesas, žaizdos medžiaga turi būti pašalinta (histo) patologiniam tyrimui (biopsijai).

Diferencinė diagnozė

Svarbi alternatyvi žaizdų gijimo sutrikimo diagnozė yra gangrenozinė piodermija, kuri dažnai pasireiškia sergant reumatoidiniu artritu, lėtinėmis žarnyno ligomis, kraujodaros sistemos ligomis, taip pat (slopinant) imuninę sistemą. Dažniausiai tai yra apatinėje galūnėje. Pioderma gangrenosum gali būti panaši į žaizdų gijimo sutrikimą, tačiau tai yra gilus uždegimas, kuris taip pat veikia riebalinį audinį ir kraujagysles. Kadangi nėra aiškių diagnostinių žymenų, pioderma gangrenosum yra atskirties diagnozė (gangrenos pioderma gali būti laikoma tik tuo atveju, jei neįtrauktos visos kitos ligos su panašiais simptomais).

Žaizdų gijimo sutrikimas: gydymas

Žaizdų gijimo sutrikimas reikalauja specialaus gydymo, kad būtų išvengta rimtų pasekmių. Sudėtingi žaizdų gijimo sutrikimai turėtų būti gydomi specialiame žaizdų centre.

Kova su priežastimi

Galima bent iš dalies kovoti su daugybe žaizdų gijimo sutrikimo priežasčių. Atsižvelgiant į tai, svarbu nustatyti pagrindinę gijimo proceso uždelsimo priežastį. Pavyzdžiui, cukrinio diabeto gydymą geriau nutraukti. Žaizda negyja arba gyja sunkiai, jei pagrindinė problema išlieka.

Jei yra nepakankama arba netinkama mityba, kartu su vietine žaizdų priežiūra būtina pradėti mitybos terapiją, kad būtų kompensuotas trūkumas. Taip vadinamas papildomas maistas tinka ir esant žaizdų gijimo sutrikimams.

Žaizdų higiena

Lemiamas vietinės terapijos tikslas yra palengvinti gydymo procesą be problemų ir išvengti žalingo poveikio. Žaizdų higiena atlieka labai svarbų vaidmenį ne tik ant pačios žaizdos, bet ir ant žaizdos kraštų bei artimiausioje vietoje. Viena vertus, žaizdos turėtų būti švarios, tačiau, kita vertus, jų negalima intensyviai valyti ar dezinfekuoti. Dažnai rekomenduojama skalauti steriliu (druskos) vandeniu arba žaizdų voniomis (su vandens temperatūra iš čiaupo, esant kūno temperatūrai). Siekiant išvengti vietinių reakcijų, negalima naudoti agresyvių skalavimo tirpalų. Specialios priemonės turėtų būti naudojamos tik pasitarus su gydytoju. Tinka tik tie preparatai, kurie yra patvirtinti tiesioginiam žaizdos tepimui. Jodas gali sukelti ląstelių mirtį, todėl jį reikia vartoti atsargiai, ypač pradinio gydymo metu.

Debridementas

Vadinamasis valymas yra labai svarbi žaizdų priežiūros dalis, siekiant sukurti optimalią žaizdų gijimo lovą. Pašalinimas yra žaizdos valymas ir su tuo susijęs (chirurginis) negyvų audinių (nekrozės), apnašų ir svetimkūnių pašalinimas iš žaizdos.

Tai ypač pasakytina apie sunkius uždegimo požymius, sistemines infekcijas ir dideles apnašas, taip pat daug negyvų audinių. Tada viskas pašalinama, kol ant paviršiaus yra sveikų audinių. Be kita ko, tai pagerina žaizdos aprūpinimą deguonimi.

Po šio intensyvaus žaizdų valymo negyjančią žaizdą reikia valyti vėl ir vėl, bet ne tokiu pat intensyvumu. Dažnai žaizda šiuo tikslu tiesiog nuplaunama steriliu (druskos) vandeniu.

Chirurginės intervencijos, susijusios su žaizdų gijimo sutrikimu, taip pat apima ertmių išvalymą su žaizdų išskyromis ar didelėmis mėlynėmis ir sunkiais atvejais (dalinę) kūno dalių, tokių kaip pirštas, amputaciją. Žaizdos infekcijos atveju taip pat gali prireikti (vėl) atidaryti žaizdą.

Dirbtiniai fermentai (pvz., Kolagenazės tepalų pavidalu) taip pat gali ištirpinti žaizdų dangas.

Žaizdų pagalvėlė

Žaizdos tvarstį pasirenka individualiai patyręs žaizdų ekspertas ir tai nėra lengva dėl daugybės variantų. Kriterijai apima gijimo fazę, infekcijos būklę ir negyvų audinių buvimą. Žaizdų tvarsčiai, turintys žaizdų gijimo sutrikimų, bet kokiu atveju turėtų apsaugoti nuo išdžiūvimo, garantuoti drėgną žaizdos sluoksnį ir neišleisti pluoštų į žaizdą. Tuo pačiu metu reikia užtikrinti deguonies tiekimą. Daugelyje persirengimo medžiagų yra antimikrobinių ingredientų, tokių kaip jodas, poliheksanidas arba oktenidinas.

Yra maždaug trijų tipų žaizdų tvarsčiai. Pasyvūs tvarsčiai tik apsaugo. Tvarsčiai, turintys interaktyvių savybių, tiesiogiai veikia žaizdą (pvz., Hidrokoloidinis tvarstis, vakuuminė terapija). Kultivuotos epidermio ląstelės arba autologinė transplantacija yra vadinamieji aktyvūs žaizdų tvarsčiai.

Įprasti žaizdų tvarsčiai, tokie kaip marlės tvarsčiai ir vilnos, paprastai pasižymi ypatingu sugeriamumu, atsparumu plyšimui ir oro pralaidumu. Tačiau jie rizikuoja prilipti prie naujai susiformavusio odos sluoksnio - prieš tai gali padėti tepalo tvarstis. Įprasti padažai pirmiausia naudojami kaip pradinis padažas.

Šiuolaikinės interaktyvios tvarstomosios medžiagos (tokios kaip hidrogeliai, alginos, putplasčio tvarsčiai) užtikrina palankų, drėgną mikroklimatą, kuris leidžia daugintis jungiamajam audiniui ir odos ląstelėms. Tuo pačiu metu naujoms odos ląstelėms paprastai neleidžiama prilipti prie tvarsčio. Esant drėgniems tvarsliams, reikia išlaikyti pusiausvyrą tarp drėgnos žaizdos aplinkos ir žaizdos skysčio absorbcijos per žaizdos tvarstį. Sidabriniai aktyvūs kompresai ne tik sugeria ir veikia prieš mikroorganizmus, bet ir sumažina žaizdos kvapą. Sunkiais atvejais žaizdų gijimo sutrikimai taip pat gali būti gydomi žaizdų drenažu arba vakuuminiu sandarinimu.

Antibiotikai

Jei yra didelė žaizdos infekcija, gali būti atliekamas gydymas antibiotikais (antibiozė). Norint nustatyti tikslų patogeną ir atsparumą, prieš tai reikia paimti žaizdos tamponą. Pasirinktas antibiotikas turėtų apimti dažniausiai pasitaikančias žaizdų infekcijos priežastis, tokias kaip stafilokokas, streptokokas, Pseudomonas ir Escherichia coli. Jei žaizdoje aptinkami atsparūs patogenai (pvz., MRSA), juos reikia bent jau reguliariai laistyti.

Antibiotikai paprastai vartojami sistemingai, pavyzdžiui, kaip tabletė. Vietinė žaizdų gijimo sutrikimų antibiozė yra prieštaringa, nes lokaliai vartojami antibiotikai tik nepatikimai pasiekia žaizdos audinį, dažnai atsiranda kontaktinis jautrinimas ir skatinamas kelių atsparių mikrobų pasirinkimas.

Žaizdų infekcijos gali būti pavojingos gyvybei, todėl jas reikia gydyti nuosekliai.

Skausmo valdymas

Žaizdų gijimo sutrikimas gali būti susijęs su dideliu skausmu, kuris sunkiais atvejais taip pat gali prireikti gydymo opiatais (labai stipriais skausmą malšinančiais vaistais). Paviršiaus anestezija (paviršinė vietinė nejautra) gali būti atliekama žaizdos srityje.

Kitos procedūros

Be aukščiau aprašytų žaizdų gijimo sutrikimų gydymo metodų, taip pat yra daug daugiau ar mažiau prieštaringų gydymo būdų, tokių kaip elektrinė stimuliacija, smūginė banga, infraraudonųjų spindulių ar magnetinio lauko terapija. Be to, specialiai paruoštos lervos sandariu, bet ne sandariu tvarsčiu gali prisidėti prie gijimo proceso. Jūsų seilėse yra fermentų, kurie padeda pašalinti apnašas ir pažeistus audinius.

amputacija

Nepaisant intensyvaus ir daugiadisciplininio gydymo, kai kuriais atvejais amputacija yra paskutinė lėtinių žaizdų gijimo sutrikimų gydymo galimybė. Dėl šios priežasties Vokietijoje kasmet atliekama apie 30 000 mažesnių ir didesnių amputacijų.

Paspartinti žaizdų gijimą

Galima palaikyti žaizdos gijimo procesą. Kaip tai padaryti, sužinosite straipsnyje „Žaizdų gijimo spartinimas“.

Žaizdų gijimo sutrikimas: ligos eiga ir prognozė

Jei galima pasiekti optimalią žaizdos aplinką ir pašalinti priežastį, žaizdų gijimo sutrikimo prognozė yra gera. Tačiau dažnai priežastis negali būti visiškai pašalinta, o tai pablogina prognozę.

Žaizdų gijimo sutrikimas po operacijos lemia ilgesnį buvimą ligoninėje (su susijusia rizika), taip pat gali lemti chirurginę žaizdų priežiūrą.

Ilgainiui dėl estetinių priežasčių, pasibaigus gijimui, randus ir žaizdas gali ištaisyti plastikos chirurgas arba dermatologas.

Komplikacijos

Ypač bijoma infekcijos, atsirandančios dėl žaizdų gijimo sutrikimo, o tai savo ruožtu gali sukelti abscesą ir apsinuodijimą krauju (sepsis). Pastarasis yra potencialiai mirtinas ir reikalauja intensyvesnių gydymo metodų.

Žaizdų gijimo sutrikimai taip pat gali pažeisti kraujagysles, nervus, sausgysles, raumenis ir kaulus.

Baisiojo skyriaus sindromas yra avarinė situacija. Be ūminio pasireiškimo po traumos, jis taip pat gali išsivystyti chroniškai kaip sunkių žaizdų gijimo sutrikimų dalis. Skyrių sindromo priežastis yra kraujagyslių suspaudimas, taigi ir kraujo tėkmės apribojimas dėl padidėjusio audinių slėgio ribotoje srityje, ypač apatinės kojos srityje. Paprastai nukentėjusieji skundžiasi stipriu (nauju) skausmu. Be to, yra jautrumo ir motorinių įgūdžių sutrikimų. Diagnozę, be kita ko, galima nustatyti atliekant ultragarsinį tyrimą. Skyrių sindromas paprastai reikalauja ūmaus chirurginio gydymo.

(Atnaujinto) žaizdų gijimo sutrikimo prevencija

Kad išvengtumėte žaizdų gijimo sutrikimų, žaizdą visada reikia tinkamai prižiūrėti. Visų pirma, jį ir jį supančią teritoriją reikia švelniai valyti. Žaizdą reikia dezinfekuoti tam skirtais antiseptikais ir tik tuo atveju, jei ji yra labai nešvari, nes kitaip žaizda gali būti labiau pažeista. Tada žaizdą galima uždengti žaizdos tvarsčiu. Sunkesniais atvejais turėtumėte kreiptis į gydytoją, kuris gali susiūti žaizdą. Kiekvienos žaizdos, ypač nešvarios, atveju taip pat reikia patikrinti, ar skiepijama nuo stabligės.

Kadangi daugelis sergančiųjų žaizdų gijimo sutrikimu vėl susiduria su panašiomis žaizdų problemomis, reikia imtis prevencinių priemonių. Tai apima optimalų esamų pagrindinių ligų gydymą, pacientą, jei reikia, metantį rūkyti ir gydytoją, paaiškinantį jam, kaip jis gali atpažinti žaizdų gijimo sutrikimą ankstyvoje stadijoje.

Žymos:  pagyvenusių žmonių priežiūra tcm paauglys